Definicije Medicare: Važni Uvjeti Koje Treba Znati

2024 Autor: Jesus Peterson | [email protected]. Zadnja promjena: 2023-12-17 11:17

Razumijevanje pravila i troškova Medicare može vam pomoći u planiranju zdravstvenih potreba. Ali da biste istinski shvatili Medicare, prvo se morate upoznati s nekim važnim - ali često zbunjujućim - pojmovima.

Čak i ako ste se prije bavili osiguranjem, Medicare ima svoj jezik i koristi posebne riječi i izraze koji se odnose samo na njegove planove i pokrivenost. Znajući što ovi pojmovi znače i kako se primjenjuju na Medicare može vam pomoći sortirati informacije, kretati se kroz postupak i donositi najbolji izbor zdravstvenog osiguranja koji možete.

Ovo su najčešći pojmovi koji se mogu pojaviti prilikom istraživanja opcija Medicare:

Amiotrofična lateralna skleroza (ALS)

ALS je stanje koje uzrokuje propadanje mišića i na kraju dovodi do smrti. Također se spominje i Lou Gehrigova bolest, nazvana po bejzbolskom igraču velike lige Lou Gehrigu, koji je umro od ALS-a 1941. godine.

Ako imate ALS, ispunjavate uvjete za Medicare čak i ako nemate 65 godina. I ispunjavate uvjete odmah - bez dvogodišnjeg razdoblja čekanja koji se obično zahtijeva za Medicare podobnost kada imate manje od 65 godina i imate kronični invaliditet.

Katastrofalno pokrivanje

Počinjete primati ono što se naziva katastrofalnim pokrićem nakon što u godini dosegnete maksimalni iznos potrošnje izvan svog džepa za lijekove na recept.

Godine 2020. katastrofalna pokrivenost počinje s 6.350 dolara. Nakon što postignete ovaj iznos, uplatit ćete samo mali iznos kaplacije ili suosiguranja za ostatak godine beneficije.

Centri za Medicare i usluge Medicaid (CMS)

CMS je federalna agencija koja nadgleda Medicare i Medicaid, kao i objekte koji s njima sklapaju ugovor. Propisi koje je objavio CMS osiguravaju da svi sadržaji koji prihvaćaju Medicare i Medicaid za plaćanje ispunjavaju određene standarde.

Zahtjev

Zahtjev je zahtjev za plaćanje upućen na plan osiguranja poput Medicare. Tada će Medicare ili osiguravajuće društvo koje pruža pokriće obraditi zahtjev i platiti pružatelja usluga (zdravstvenog radnika ili ustanovu). Medicare ili osiguravajuće društvo mogu odbiti zahtjev ako usluga nije pokrivena ili nisu ispunjeni potrebni uvjeti.

suosiguranje

Trošak osiguranja osiguranja usluge je postotak ukupnog troška za koji ste odgovorni. Medicare Dio B ima suosiguranje od 20 posto od odobrenih usluga Medicare. To znači da će Medicare platiti 80 posto troškova, a vi preostalih 20 posto.

copay

Doplata ili uplata je skupni iznos koji plaćate za određenu uslugu. Vaš plan pokriva preostali trošak. Na primjer, vaš plan Medicare Advantage mogao bi koštati 25 dolara za svaki posjet liječniku.

Jaz pokrivenosti

Jaz u pokrivanju, koji se naziva i rupa s krafnama, odnosi se na razdoblje u kojem možete platiti više za lijekove na recept. U 2020. godini, nakon što ste s planom Medicare Part D platili ukupno 4.020 USD prema svojim receptima, službeno ste u nedostatku pokrivenosti. To razdoblje završava kada dostignete 6.350 dolara potrebnih za katastrofalnu pokrivenost.

U prošlosti je taj jaz pokrivao korisnike Medicare-a koji su plaćali iz svog džepa za sve lijekove na recept. No, nedavne izmjene zakona o osiguranju po Zakonu o povoljnoj skrbi olakšale su upravljanje tim jazom.

Od 1. siječnja 2020., umjesto da 100 posto plaćate iz svog džepa, platit ćete 25 posto troškova za pokrivene generičke i trgovačke lijekove, dok ste u nedostatku pokrivenosti.

izvediv

Odbitni je iznos koji morate platiti iz džepa za uslugu prije nego što vaš Medicare plan plati troškove. Godine 2020. odbitni iznos za Medicare Part B iznosi 198 USD.

Dakle, platit ćete prvih 198 dolara iz džepa za zdravstvene usluge. Nakon toga, vaš Medicare plan počet će se plaćati.

Rupa s krafnama

Rupa s krafnama još je jedan pojam koji se koristi za opisivanje razlike u pokrivenosti između ograničenja plaćanja dijela D i najvećeg plaćanja za godinu.

Trajna medicinska oprema (DME)

DME uključuje medicinski materijal koji će vam možda trebati u vašem domu za upravljanje stanjem. DME uključuje stvari poput kućnih spremnika s kisikom i pomagala ili pomagala za pokretnost poput šetača. Vaš Medicare plan B dijela obuhvaća DME koji vam je liječnik odobrio.

Bolest bubrega u završnoj fazi (ESRD)

ESRD je posljednji stadij bubrežne bolesti, koji se naziva i bolest bubrega. Bubrezi ljudi s ESRD više ne funkcioniraju. Potreban im je dijalizni tretman ili transplantacija bubrega.

Ako imate ESRD, možete primati Medicare bez dvogodišnjeg razdoblja čekanja, čak i ako ste mlađi od 65 godina.

Dodatna pomoć

Dodatna pomoć je program Medicare koji pomaže sudionicima da pokriju troškove Medicare dijela D. Programi dodatne pomoći temelje se na vašim prihodima i mogu vam pomoći u troškovima osiguranja ili premija.

Formulary

Formula je popis lijekova na koje se odnosi određeni plan D D. Ako uzimate lijek koji nije u vašoj formi, morat ćete ili platiti iz džepa ili zamoliti svog liječnika da vam propiše sličan lijek koji pokriva vaš plan.

Opći upisni rok

Možete se upisati u originalni Medicare (dijelovi A i B) svake godine između 1. siječnja i 31. ožujka. To je poznato kao opće razdoblje upisa. Za upotrebu ovog prozora trebat ćete se kvalificirati za Medicare, ali već ne primate pokrivenost.

Planovi zdravstvene organizacije (HMO)

Planovi Medicare Advantage (Dio C) mogu se ponuditi u nekoliko različitih formata, ovisno o vašoj lokaciji. HMO su popularna vrsta plana za prednosti. Kod HMO-a od vas će se trebati koristiti skupom pružatelja zdravstvenih usluga i ustanova ako želite da vaš Medicare plan pokrije troškove. Možda ćete trebati odabrati primarnog liječnika i dobiti preporuke od tog liječnika ako želite vidjeti stručnjake.

Mjesečni iznos prilagodbe povezan s prihodom (IRMAA)

Korisnici Medicare koji zarade više od 87 000 USD platit će više od standardne mjesečne premije u iznosu od 144,60 USD. Ova povećana premija naziva se IRMAA. Što je vaš prihod veći, to će vaš IRMAA iznositi više, do maksimalnih 491,60 USD.

Početno razdoblje upisa

Vaš početni rok za prijavu je 7-mjesečni prozor koji počinje 3 mjeseca prije mjeseca vašeg 65. rođendana. Tada se prvi put možete prijaviti na Medicare. Razdoblje upisa završava 3 mjeseca nakon vašeg rođendanskog mjeseca.

Na primjer, ako u kolovozu 2020. navršite 65 godina, početno razdoblje upisa trajalo bi od svibnja 2020. do studenog 2020. godine.

Kazna za kasni upis

Ako se ne upišete u dio B kada prvi put ostvarite pravo na Medicare, možda ćete morati platiti kaznu za kasni ulazak prilikom upisa.

Općenito ćete plaćati dodatnih 10 posto za svaku godinu u koju niste bili upisani. Iznos penala dodaje se vašoj mjesečnoj premiji.

Nećete platiti kaznu za kasni upis ako se kvalificirate na posebno razdoblje.

Medicaid

Medicaid je program zdravstvenog osiguranja namijenjen osobama sa ograničenim primanjima. Programima Medicaid upravlja svaka država, pa pravila i točni detalji programa mogu varirati.

Ako se kvalificirate za Medicaid, možete ga koristiti zajedno s Medicareom i smanjiti ili eliminirati troškove iz svog džepa.

Prednost medicare (dio C)

Planovi Medicare Advantage također se nazivaju planovi Medicare Part C. Nude ih privatne tvrtke koje imaju ugovor s Medicareom.

Planovi prednosti zauzimaju mjesto originalne Medicare (dio A i dio B). Svi planovi Medicare Advantage moraju obuhvatiti sve što obuhvaćaju dijelovi A i B. Osim toga, mnogi planovi dodaju dodatno pokrivanje stvarima poput zubne njege, usluga vida ili lijekova.

Planovi Medicare Advantage imaju vlastite premije, odbitke i ostale troškove koji su u džepu.

Iznos odobren od Medicare

Medicare je odredio cijene koje će plaćati za zdravstvene usluge. Ova postavljena cijena naziva se iznos odobren od Medicare-a. Sve zdravstvene ustanove koje prihvaćaju Medicare pristale su naplatiti ove odobrene iznose za usluge.

Medicare A

Medicare Dio A je bolničko osiguranje. Obuhvaća vaš boravak u bolnici, kao i boravak u ustanovama za dugoročnu njegu. Također možete dobiti pokrivenost za zdravstvo u kući ili bolničku skrb.

Medicare, dio B

Medicare Dio B je medicinsko osiguranje. Obuhvaća stvari poput posjeta liječnika, posjeta specijalista, mentalnog zdravlja i trajne medicinske opreme. Dio B također pokriva hitnu njegu i posjete hitnoj pomoći. Možete pronaći više detalja o tome što dio B pokriva na web stranici Medicare.

Medicare Dio C

Medicare Advantage ponekad se naziva i Medicare Dio C. Dva termina odnose se na isti program. Dakle, plan C dijela je plan prednosti.

Medicare Dio D

Medicare Dio D je odvojena pokrivenost za lijekove na recept. Dijelovi A i B za Medicare nude samo ograničenu pokrivenost ambulantnim lijekovima na recept pa neki korisnici odlučuju kupiti dodatno pokriće s D dijelom D planom. Vaš D plan plana imat će zasebnu premiju.

Štedni računi Medicare

Štedni račun Medicare (MSA) vrsta je plana Medicare Advantage s visokim odbitnim i priloženim štednim računom. MSA planira položiti novac na štedni račun koji se može koristiti za plaćanje zdravstvenih troškova prije nego što sretnete svoje odbitke.

Medigap planovi

Medigap planovi su dopunski planovi koji vam pomažu da platite troškove iz svog džepa originalnih Medicare. Postoji 10 različitih Medigap planova.

Te planove nude tvrtke koje imaju ugovor s Medicareom. Vaši Medigap troškovi mogu varirati ovisno o vašem stanju.

Otvoreno razdoblje upisa

Otvorena razdoblja upisa događaju se u određeno vrijeme svake godine, od 15. listopada do 7. prosinca. Tijekom otvorenog okvira za upis možete se prijaviti za Advantage plan, kupiti Medigap i još mnogo toga.

Izvorni upis

Vaše prvobitno razdoblje upisa je kada se prvi put upisujete u Medicare. To je često tijekom početnog razdoblja upisa, u 7-mjesečnom prozoru oko vašeg 65. rođendana. Ako ste mlađi od 65 godina, to može biti i dvije godine nakon što započnete primati invalidske socijalne naknade.

Izvorni Medicare

Dijelovi A i B Medicare često se nazivaju originalnim Medicareom ili tradicionalnim Medicareom. Izvorni Medicare ne uključuje Dijelove C (Prednostni planovi), Dio D ili Medigap planove.

Troškovi iz vlastitog džepa

Troškovi iz vlastitog džepa su iznosi koje plaćate za svoju zdravstvenu zaštitu. Oni mogu uključivati iznose za odbitke, suosiguranje i uplatu.

Maksimalni iznos iz džepa

Maksimalni iznos za džep je ograničenje iznosa koji ćete platiti za odobrene zdravstvene usluge u bilo kojoj određenoj godini. Nakon što postignete ovaj iznos, Medicare će podići sve troškove za ove odobrene usluge.

Maksimalni iznosi iz vlastitog džepa uključuju iznose sufinanciranja i osiguranja. Postoje samo planovi Medicare Advantage (dio C). Svaki program Medicare Advantage može postaviti ovaj iznos, pa može varirati. Godine 2020. maksimalni iznos iz džepa ne može prelaziti 6.700 dolara godišnje.

Sudjeluje davatelj

Davatelj koji sudjeluje je pružatelj zdravstvene usluge koji s Medicare ugovori uslugu ili je dio mreže za HMO ili PPO plan. Sudjelujući davatelji usluga su se složili prihvatiti Medicare odobren iznos za usluge i liječiti korisnike Medicare.

Preferirani planovi pružatelja usluga (PPO)

PPO-ovi su još jedna popularna vrsta plana Medicare Advantage. Poput HMO-a, PPO-ovi rade s skupocjenom mrežom davatelja usluga. S PPO-om, međutim, možete izaći izvan svoje mreže ako ste spremni platiti veće iznose sufinanciranja ili suosiguranja.

Premija

Premija je mjesečni iznos koji plaćate za pokriće osiguranja. Budući da većina ljudi ne plaća premiju za Medicare Dio A, obično ćete platiti premiju samo za dio B kada imate originalni Medicare. Premija dijela B u 2020. godini iznosi 144,60 USD.

Planove Medicare Advantage, D planove D i Medigap planove prodaju privatne osiguravajuće kuće. Oni mogu naplatiti drugačiju premiju, ovisno o tvrtki ili planu koji odaberete.

Pružatelj primarne njege (PCP)

Vaš PCP je liječnik koji vas vidi za rutinsku i preventivnu njegu, poput godišnjih fizikalnih pregleda. Prema nekim planovima Medicare Advantage HMO morat ćete raditi s internetskim PCP-om. A ako vam je potrebna specijalizirana njega, vaš će PCP morati uputiti svoj plan za pokrivanje ove skrbi.

Planovi privatnih naknada za uslugu (PFFS)

PFFS plan manje je uobičajena vrsta plana Medicare Advantage koji nema mrežu ili zahtijeva da imate primarnog liječnika. Umjesto toga, platit ćete postavljeni iznos za svaku uslugu koju primite od bilo kojeg objekta odobrenog od Medicare.

Planovi posebnih potreba (SNP)

Neke tvrtke nude planove Medicare Advantage poznate kao SNP. SNP je dizajniran za korisnike s posebnim financijskim ili zdravstvenim potrebama.

Na primjer, možete vidjeti SNP-ove posebno za:

• ljudi koji žive u sestrinskim ustanovama
• ljudi s ograničenim primanjima
• ljudi koji upravljaju kroničnim stanjem poput dijabetesa

Posebno razdoblje upisa (SEP)

SEP je prozor koji vam omogućuje da se prijavite na Medicare izvan početnog ili općeg vremenskog okvira za upis. SEP-ovi se javljaju kada imate značajne životne promjene, poput preseljenja na novo područje pokrivanja ili povlačenja s posla koji vam je pružao zdravstveno osiguranje.

Nakon promjene ili životnog događaja, imat ćete 8-mjesečni prozor za prijavu na Medicare. Ako se upišete tijekom tog razdoblja, nećete platiti kaznu za kasni upis.

Uprava socijalnog osiguranja (SSA)

Uprava socijalnog osiguranja (SSA) je federalna agencija koja nadgleda naknade za odlazak u mirovinu i invalidnost. Ako dobijete SSA pogodnosti, možete dobiti besplatni Medicare Dio A. Ako dvije godine primate naknade za invaliditet na socijalnom osiguranju, automatski ćete biti upisani u Medicare, čak i ako ste mlađi od 65 godina.

Dvogodišnje razdoblje čekanja

Možete dobiti Medicare ako imate manje od 65 godina i imate kronični invaliditet. Morat ćete se kvalificirati za invalidsku socijalnu zaštitu i primati je dvije godine prije nego što započne pokrivanje Medicare. To je poznato kao dvogodišnje razdoblje čekanja.

Važno je napomenuti da se ovo dvogodišnje razdoblje čekanja ne odnosi na ljude koji imaju ESRD ili ALS.

Radni bodovi

Radni bodovi određuju vašu podobnost za beneficije za socijalno osiguranje i za dio A. bez premije. Zarađujete radne kredite po stopi od 4 godišnje - i obično će vam trebati 40 bodova za primanje pogodnosti za dio A ili SSA bez premije. Mlađi radnici koji postaju invalidi mogu se kvalificirati s manje bodova.

Podaci na ovoj web stranici mogu vam pomoći pri donošenju osobnih odluka o osiguranju, ali nisu namijenjeni pružanju savjeta u vezi s kupnjom ili upotrebom bilo kojeg osiguranja ili proizvoda osiguranja. Healthline Media ne obavlja posao osiguranja na bilo koji način i nije licencirana kao osiguravajuće društvo ili proizvođač u bilo kojoj američkoj jurisdikciji. Healthline Media ne preporučuje ili ne podržava bilo koje treće strane koje mogu obavljati posao osiguranja.