Zašto sam primio pismo o odbijanju Medicare?
Medicare može izdavati pisma o odbijanju iz različitih razloga. Primjer ovih razloga uključuje:
- Primili ste usluge koje vaš plan ne smatraju medicinski potrebnima.
- Imate plan Medicare Advantage (Dio C) i izašli ste izvan mreže davatelja usluga.
- Formulacija vašeg lijeka na recept ne uključuje lijek koji vam je propisao liječnik.
- Dostigli ste ograničenje za broj dana od kojih vas mogu skrbiti u kvalificiranom skrbničkom domu.
Kad primite pismo o odbijanju Medicare, ono obično sadrži određene informacije o tome kako uložiti žalbu na odluku. Detaljno ćemo opisati žalbeni postupak kasnije u ovom članku.
Vrste odbijenih pisama
Medicare vam može poslati nekoliko različitih vrsta pisama za odbijanje. Ovdje ćemo razgovarati o nekoliko uobičajenih vrsta pisama koja biste mogli primiti.
Općenita obavijest ili obavijest o Medicare Non-Coverage
Primit ćete obavijest o ne pokrivanju Medicare ako Medicare prestane skrbiti o njezi koju dobivate iz ambulantne rehabilitacije, kućne zdravstvene ustanove ili ustanove za njegu kvalificirane skrbi. Ponekad Medicare može obavijestiti davatelja usluga koji vas kontaktira. Morate biti obaviješteni najmanje 2 kalendarska dana prije isteka usluga.
Obavijest o naprednom korisniku kvalificiranog njegovatelja
Ovo pismo će vas obavijestiti o nadolazećoj usluzi ili artiklu u kvalificiranom skrbničkom domu koji Medicare neće pokriti. U ovom slučaju Medicare smatra uslugu medicinski nerazumnom i potrebnom. Usluga se također može smatrati skrbništvom (nije medicinski povezano), što nije obuhvaćeno.
Možete primiti i ovu obavijest ako ste blizu sastanka ili premašite svoje dopuštene dane u okviru Medicare Part A.
Obavijest o unaprijed korisniku naknade za uslugu
Ova se obavijest daje kada je Medicare odbio usluge u dijelu B. Primjeri mogućih odbijenih usluga i predmeta uključuju neke vrste terapije, medicinski materijal i laboratorijske testove koji se ne smatraju medicinski potrebnima.
Obavijest o odustajanju od medicinskog osiguranja (Integrirana obavijest o odbacivanju)
Ova obavijest namijenjena je Medicare Advantage i Medicaid korisnicima, zbog čega se zove Integrirana obavijest o odbacivanju. Može odbiti pokrivanje u cijelosti ili djelomično ili obavijestiti vas da Medicare ukida ili smanjuje prethodno odobreni tečaj liječenja.
Kako mogu podnijeti žalbu?
Ako smatrate da je Medicare pogriješila u odbijanju pokrića, imate pravo žalbe na odluku. Primjeri kada se želite žaliti uključuju odbijeni zahtjev za uslugu, lijek na recept, test ili postupak za koji smatrate da je medicinski neophodan.
Način na koji podnosite žalbu često ovisi o kojem dijelu Medicare zahtjeva vrijedi. Evo kratkog vodiča o tome kada i kako podnijeti zahtjev:
| Dio Medicare | Vrijeme | Obrazac za žalbu | Sljedeći korak je odbijena prva žalba |
|---|---|---|---|
| A (bolničko osiguranje) | 120 dana od prvobitne prijave | Obrazac za ponovno određivanje Medicare ili nazovite 800-MEDICARE | nastavite s preispitivanjem razine 2 |
| B (medicinsko osiguranje) | 120 dana od prvobitne prijave | Obrazac za ponovno određivanje Medicare ili nazovite 800-MEDICARE | nastavite s preispitivanjem razine 2 |
| C (Prednostni planovi) | 60 dana od prvobitne prijave | vaš Medicare Advantage plan mora vas obavijestiti o postupku žalbe; možete se prijaviti i za ubrzani pregled ako vam treba odgovor brže od 30–60 dana | proslijediti žalbama na razinu 2; Žalbe na razini 3 i više rješavaju se putem Ureda za saslušanja i žalbe Medicare |
| D (osiguranje lijekova na recept) | 60 dana od početnog određivanja pokrivenosti | možete zatražiti posebnu iznimku iz svog plana lijekova ili zatražiti njegovo ponovno određivanje (žalbe, razina 1) od svog plana | zatražiti daljnje preispitivanje od neovisnog tijela za reviziju |
Ako imate Medicare Dio C i niste zadovoljni načinom na koji se vaš plan odnosio prema žalbenom postupku, možete podnijeti pritužbu vašem programu državne pomoći u zdravstvenom osiguranju.
Pažljivo pročitajte žalbeni postupak svog plana. Pismo za odbijanje obično sadrži podatke ili čak obrazac koji možete koristiti za podnošenje žalbe. U potpunosti ispunite obrazac, uključujući vaš telefonski broj, i potpisite svoje ime.
Zatražite od svog liječnika da vam pomogne u žalbi. Vaš pružatelj usluga može dostaviti izjavu o tome zašto su dotični postupak, ispitivanje, liječenje ili lijek medicinski potrebni. Dobavljač medicinske opreme možda će moći poslati slično pismo kada je to potrebno.
Što još mogu učiniti?
Nakon što primite vaše pismo o odbijanju Medicare i odlučite na žalbu, vaša će žalba obično proći kroz pet koraka. To uključuje:
- Razina 1: redeterminacija (žalba) iz vašeg plana
- Razina 2: pregled od strane neovisnog tijela za pregled
- Razina 3: pregled saslušanja i žalbi Medicare
- Razina 4: pregled Vijeća za žalbe Medicare
- Razina 5: sudska revizija saveznog okružnog suda (obično mora biti zahtjev koji prelazi minimalni iznos dolara, što je 1.670 USD za 2020. godinu)
Važno je pažljivo pročitati i razumjeti vaše pismo za odbijanje kako biste izbjegli daljnja odbijanja u žalbenom postupku. Također možete poduzeti i druge radnje kako biste vam pomogli da to postignete:
- Pročitajte pravila plana kako biste bili sigurni da se pravilno pridržavate njih.
- Prikupite što više podrške od pružatelja usluga ili drugog ključnog medicinskog osoblja kako biste podržali svoj zahtjev.
- Svaki obrazac ispunite što pažljivije i preciznije. Ako je potrebno, zamolite drugu osobu da vam pomogne u vašem zahtjevu.
Ubuduće možete izbjeći odbijanje pokrića ako zatražite predovjerenje od osiguravajućeg društva ili Medicare.
Polet
- Možete primiti pismo o odbijanju Medicare ako ne slijedite pravila plana ili ako su vam beneficije ponestale.
- Pismo o odbijanju obično sadrži podatke o tome kako uložiti žalbu na odluku.
- Žalba na odluku što je brže moguće i sa što je moguće više pratećih detalja može pomoći u poništavanju odluke.
