Vrste nadoknade za Medicare
Pogledajmo glavne vrste pružatelja Medicare za originalni Medicare (dio A i B) i kako funkcionira povrat sredstava.
Sudjeluje davatelj
Većina pružatelja usluga spada u ovu kategoriju. Oni su s Medicareom potpisali ugovor o prihvaćanju zadatka. Oni su suglasni prihvatiti CMS postavljene cijene za pokrivene usluge. Pružatelji usluga naplaćuju Medicare izravno, a ne morate podnijeti zahtjev za povrat sredstava.
U rijetkim slučajevima pružatelj usluga ne može odbiti ili odbiti podnijeti zahtjev i može vam izravno naplatiti usluge; međutim, ako prihvate dodjelu, odgovorni su za podnošenje zahtjeva.
Ako niste bili uspješni u nalaganju davatelja usluge, možete podnijeti zahtjev za nadoknadu kod svog Medicare administrativnog izvođača (MAC). O pojedinostima ćemo raspravljati nešto kasnije.
Davatelj usluga odustajanja
Ovi davatelji ne prihvaćaju Medicare i potpisali su ugovor o isključivanju. Ako idete kod davatelja usluga za odustajanje, morate platiti sve usluge. Cijene mogu biti veće od naknada za Medicare i ne možete podnijeti zahtjev za te troškove ukoliko nisu dio hitne medicinske pomoći. Odgovorni ste za direktno plaćanje davatelja usluga.
Davatelj bi vam trebao dati podatke o njihovim troškovima. Dobra je ideja potvrditi da davatelj prihvaća zadatak Medicare kako bi izbjegao veće ili neočekivane troškove. Davatelji usluga isključivanja najmanja su kategorija. Jedan primjer davatelja usluga odustajanja je psihijatar, od kojih mnogi ne prihvaćaju Medicare.
Davatelj usluga koji ne sudjeluje
Ako davatelj usluga nije sudionik, to znači da ne prihvaćaju zadatak. Oni mogu prihvatiti Medicare pacijente, ali nisu pristali prihvatiti postavljenu Medicare cijenu za usluge.
To može značiti da za uslugu morate platiti do 15 posto više od cijene koju je odobrila Medicare. Države mogu ograničiti ovu stopu na 5 posto nadoplatu, koja se naziva i "ograničavajućim troškom". Ovo je maksimalni iznos koji se pacijentima Medicare može naplatiti nakon suosiguranja od 20 posto.
Davatelji usluga koji ne sudjeluju mogu i dalje prihvaćati neka plaćanja od Medicare-a za određene usluge, ali ne za sve. Međutim, izdržljiva medicinska oprema (DME) ne spada u pravilo ograničavajućeg punjenja.
Neki davatelji usluga koji ne sudjeluju naplaćuju Medicare, ali drugi će od vas tražiti da ih platite izravno i podnesite vlastiti zahtjev Medicare za nadoknadu.
Posebne okolnosti
U nekim slučajevima, pružatelj usluga može tražiti da potpišete Obavijest o unaprijed pretpostavljenom korisniku (ABN), obrazac odustajanja od odgovornosti koji objašnjava zašto davatelj vjeruje da određena usluga možda nije pokrivena Medicareom. Obrazac mora biti vrlo specifičan zašto pružatelj vjeruje da usluga možda nije obuhvaćena. To ne može biti općenito upozorenje.
Potpisom ABN-a pristajete na očekivane naknade i prihvaćate odgovornost plaćanja usluge ako Medicare odbije povrat. Svakako postavite pitanja o usluzi i tražite od svog davatelja usluge da prvo podnese zahtjev za Medicare. Ako to ne navedete, naplatit će vam se izravno.
Nadoknada troškova lijeka i dio A
Medicare Dio A obuhvaća:
- bolnica
- kućno zdravlje
- vješto sestrinstvo
Sve vaše troškove povezane s uslugom pokriva Medicare ako je sudionik koji prihvaća Medicare zadatak. Vi ste odgovorni za svoj dio (plaćanje, odbitke i suosiguranje).
U nekim slučajevima možda ćete trebati podnijeti zahtjev ako objekt ne podnese zahtjev ili ako primite račun od davatelja usluga jer davatelj ili dobavljač nisu sklopljeni ugovor s Medicare.
Status svih pokrivenih potraživanja možete provjeriti na dva načina:
- Putem obavijesti o Medicare-u poslanom vam svaka 3 mjeseca
- Prijavite se na MyMedicare.gov da biste vidjeli status potraživanja
Nadoknada troškova lijeka i dio B
Medicare Dio B obuhvaća:
- posjete liječniku
- ambulante
- lijekovi na recept koje izdaje zdravstveni radnik
- neke preventivne njege poput mamografa i kolonoskopije
- neka cjepiva
Neki liječnici koji ne sudjeluju možda neće podnijeti zahtjev Medicare-u i mogu vam izravno naplatiti usluge. Pri odabiru liječnika budite sigurni da prihvaćaju Medicare. Pružatelji usluga koji ne sudjeluju mogu od vas tražiti da platite unaprijed i podnesete zahtjev.
Medicare ne plaća usluge izvan SAD-a, osim pod posebnim uvjetima poput hitne situacije kada američki liječnik ili ustanova nije u blizini. Medicare utvrđuje ove slučajeve pojedinačno nakon podnošenja zahtjeva.
Medicare će platiti usluge na brodovima u hitnim medicinskim situacijama ili u ozljedama. Možete podnijeti zahtjev ako imate dio B, ako je liječnik koji vas liječi ovlašten za praksu u SAD-u i ako ste se u slučaju nužde previše udaljili od američke ustanove.
Naknada za Medicare i Prednost Medicare (Dio C)
Medicare Advantage ili Dio C djeluje malo drugačije jer je to privatno osiguranje. Uz pokriće dijela A i dijela B, možete dobiti i dodatnu pokrivenost poput zuba, vida, lijekova na recept i više.
Većina tvrtki podnijet će zahtjeve za usluge. Budući da je Medicare Advantage privatni plan, nikad ne podnosite povrat sredstava od Medicare za bilo koji preostali iznos. Podnosit ćete zahtjev privatnom osiguravajućem društvu da vam nadoknadi naknadu ako vam se naplati izravno za pokrivene troškove.
Postoji nekoliko mogućnosti za Advantage planove, uključujući HMO i PPO. Svaki plan ima davatelje inter-mreže i izvan mreže. Ovisno o okolnostima, ako vidite davatelja van mreže, možda ćete morati podnijeti zahtjev za nadoknadu plana. Obavezno pitajte plan o pravilima pokrivanja prilikom prijave. Ako su vam naplatili pokrivenu uslugu, možete se obratiti osiguravajućem društvu i pitati kako podnijeti zahtjev.
Nadoknada troškova lijeka i dio D
Medicare Dio D ili pokrivenost lijekovima na recept osigurava se putem privatnih planova osiguranja. Svaki plan ima svoj set pravila o tome koji su lijekovi obuhvaćeni. Ta se pravila ili popisi nazivaju formulama, a ono što plaćate temelji se na slojevitom sustavu (generički, marki, specijalni lijekovi itd.).
Ljekarna (narudžba na malo ili putem pošte) u koju ispunjavate recepte podnijet će zahtjeve za pokrivene lijekove. Trebate uplatiti doplatu i bilo koje suosiguranje. Ako lijek plaćate sami, ne možete podnijeti zahtjev za Medicare. Svaki će zahtjev biti podnesen kod vašeg davatelja osiguranja.
U nekim slučajevima, ako lijek nije pokriven ili je trošak viši nego što očekujete, možda ćete trebati pitati plan o pokriću.
Ako ste platili lijek, možete zatražiti povrat tako da ispunite obrazac zahtjeva za utvrđivanje obrasca pokrića. Ako niste platili lijek, vi ili vaš liječnik možete zatražiti vaš plan za "određivanje pokrivenosti" ili izuzetak kako biste dobili lijek. Možete uložiti i žalbu u pisanom obliku da biste dobili lijekove.
Naknada za Medicare i Medigap
Medicare plaća 80 posto pokrivenih troškova. Ako imate originalni Medicare, odgovorni ste za preostalih 20 posto plaćajući odbitke, uplate i suosiguranje.
Neki kupuju dopunsko osiguranje ili Medigap putem privatnog osiguranja kako bi pomogli platiti dio od 20 posto. Postoji 10 različitih planova koji nude različite mogućnosti pokrivanja.
Medigap će plaćati samo artikle koje je odobrio Medicare, a Medigap ne možete kupiti ako imate plan Medicare Advantage. Ne postoje mrežna ograničenja s Medigap planovima. Ako davatelj prihvati zadatak, oni prihvaćaju Medigap.
Ako dođete do davatelja usluga koji prihvaća dodjelu Medicare, nakon podnošenja zahtjeva Medicareu, preostali iznos može biti plaćen vašim Medigap planom. Ne zaboravite pokazati svoju Medigap karticu zajedno s Medicare karticom svom davatelju usluge u vrijeme pružanja usluge.
Nakon što Medicare plati svoj udio, saldo se šalje na Medigap plan. Plan će tada platiti dio ili sve ovisno o prednostima vašeg plana. Primit ćete i objašnjenje pogodnosti (EOB) s detaljnim podacima o tome što je plaćeno i kada.
Kako podnijeti zahtjev za povrat sredstava od Medicare?
Kao što smo ranije spomenuli, rijetko je da morate podnijeti zahtjev ako imate originalni Medicare (dio A i B), a davatelj usluge je davatelj usluga.
Sva nepodmirena potraživanja možete pregledati tako da provjerite svoje sažetke obavijesti Medicare (šalje se svaka 3 mjeseca) ili posjetite MyMedicare.gov.
Donja linija
Original Medicare plaća većinu (80 posto) pokrivenih troškova dijela A i dijela B ako posjetite davatelja koji sudjeluje i koji prihvati zadatak. Također će prihvatiti Medigap ako imate dodatnu pokrivenost. U ovom slučaju rijetko ćete trebati podnijeti zahtjev za nadoknadu.
Sve svoje neriješene zahtjeve možete pratiti pregledavajući vaše Sažetak obavijesti Medicare putem interneta ili kad stigne poštom.
Imate godinu dana od datuma vaše usluge da podnesete zahtjev ako ga nikad nije podnio dobavljač.
U nekoliko ćete slučajeva možda morati platiti svoje usluge i podnijeti zahtjev za nadoknadu. Proces je jednostavan, a pomoć je dostupna. Ako imate pitanja, možete nazvati I-800-MEDICARE ili otići u Državni program pomoći u zdravstvenom osiguranju (SHIP).
Ne predajete obrasce za prijavu Medicare ako imate privatne planove Medicare Advantage, Medigap ili Medicare Part D. Medigap se plaća nakon što Medicare podmiri zahtjev.
Za privatne planove Medicare Advantage i D, datoteku predajete izravno. Dobro je nazvati plan i pitati kako podnijeti zahtjev.
Podaci na ovoj web stranici mogu vam pomoći pri donošenju osobnih odluka o osiguranju, ali nisu namijenjeni pružanju savjeta u vezi s kupnjom ili upotrebom bilo kojeg osiguranja ili proizvoda osiguranja. Healthline Media ne obavlja posao osiguranja na bilo koji način i nije licencirana kao osiguravajuće društvo ili proizvođač u bilo kojoj američkoj jurisdikciji. Healthline Media ne preporučuje ili ne podržava bilo koje treće strane koje mogu obavljati posao osiguranja.
